Léčba

"Kdo léčí bolest tam, kde ji pacient cítí , je navždy ztracen." . . . . . . . . Prof. MUDr. Karel Lewit, DrSc. ( 1916 - 2014 )

Kdy se na nás obrátit

  • blokády páteře
  • bolesti při výhřezu ploténky
  • sportovní svalové problémy
  • některé druhy tinnitu
  • bolesti obličeje – neuralgie trigeminu
  • syndrom karpálního tunelu
  • bolesti zad, šíje
  • migrény a bolesti hlavy
  • úponové bolesti, tenisový a oštěpařský loket
  • bolesti a pohybové omezení ramene
  • bolesti při patní ostruze
  • a další 


Přenesená bolest


Ve 30 letech  minulého století se objevují první práce J.H. Kellgrena a T.Lewise  popisující zajímavý fenomén tzv. přenesených svalových  bolestí. Jde o takový druh  bolesti, která je vnímána jinde , než je její skutečný zdroj. Již koncem 19 století popsal anglický neurolog Henry Head typické zóny bolesti, kterými se projevují  onemocnění vnitřních orgánů. To , že se žlučníkové bolesti promítají k lopatce  nebo srdeční bolestí do levé ruky je fakt dostatečně známý. Ale fakt , že podobné přenesené bolesti jsou schopny produkovat také svaly a jejich obaly ( fascie ) musel zcela změnit pohled na bolestivé stavy pohybového systému . To koneckonců odráží i citát nestora české manuální terapie Prof. MUDr. Karla Lewita, DrSc. , který řekl : “ Kdo hledá zdroj bolesti tam, kde ji pacient cítí , je navždy ztracen„. Bohužel při zpětném pohledu  zjsitíme, že současná diagnostika a terapie bolestivých stavů pohybového systému stále mnohdy  pevně stojí na názorech z konce 19 století .  Stále se setkáváme s tím, že lékaři hledají zdroje bolestí přímo v dotčené oblasti , jsou indikovány  spousty zbytečných RTG a CT vyšetření  a pacienti si masírováni reklamou promázávají bolavá místa zázračnými gely stejně jako vysmátí, zdravím překypující senioři v televizi.



Spoušťové body


suchá jehlaStruktury odpovědné za přenesné bolesti  jsou tzv. spoušťové body. Jde o místa v průběhu svalových vláken , kde je z určitých důvodů přítomná trvalá, extremní svalová křeč. Tím není myšlena křeč svalu jako celku , ale pouze části jeho vláken.  Sval je totiž nesmírně dynamickou strukturou obsahující tisíce menších svalových vláken, která mají možnost se zkracovat nebo prodlužovat dle pohybových potřeb. Pokud některá část svalu  zůstane ve stavu stažení ( kontrakce) , dojde brzy ke místnímu kritickému nedostatku energie potřebné k udržení stahu. Energetická krize, nedostatečníé krevní zásobení v důsledku útlaku svalových céviček vedou k uvolňování zánětlivých látek ( mediátorů ) do okolí . Tím dojde k podráždění nervových zakončení a k rozvoji bolestivého vjemu, který je pak převáděn do míchy, kde prostřednictvím změn určitých buněk v zadních částech míchy vzniká přenesená bolest vnímaná často daleko od místa zdroje. Spoušťové body se vyskytují  v typických místech a svalových oblastech. Každý sval pak produkuje typický vzorec  přenesené bolesti.


Typická místa výskytu spoušťových bodů a odpovídající vzorce přenesených bolestí byla dokonale popsána v dnes již kultovní práci Janet Travell a Davida G. Simonse. Právě Janet Travell koncem 40 let minulého století a především v letech 50-ých publikovala řadu  prací mapujících tzv. myofasciální bolesti působené spoušťovými body. Současně popsala léčebné efekty obstřiků spoušťových bodů procainem a uvolnění postiženého svalu za pomocí spreje s ethylchloridem.




Použití jehly v terapii svalové bolesti




www.suchajehla.cz

Prof.MUDr. Karel Lewit, DrSc.




Pozitivní účinky jehlové terapie znalo již mnoho let před popularizací Dry Needlingu mnoho akupunkturistů.  Často byla totiž aplikace akupunktury pro jiný účel spojena s úlevou od bolesti, kterou pacient v určitém místě trpěl , ale nebyla jeho hlavním problémem. Určitým vysvětlením je , že některé lokalizace spoušťových bodů se dokonale kryjís akupunkturními Ashi body. Tady dochází k fascinujícímu prolnutí východní medicíny a západního přístupu, který reprezentuje Dry Needling. V roce 1979 vychází v časopise Pain práce prof. MUDr. Karla Lewita, DrSc., ve které popisuje okamžitý protibolestivý efekt jehly zavedené do některých svalů nebo vazů. Úspěšnost terapie dosáhla neuvěřitelných 87%. Do jisté míry se dá tedy říci, že moderní Dry Needling má české kořeny, byť je metoda samotná v současné době v ČR mezi lékaři prakticky neznámá a často zaměňována za čínskou akupunkturu. V 80 letech  minulého století rozvinul kanadský lékař Chan Gunn svůj koncept použití jehel v terapii tzv. neuropatické bolesti. Jeho způsob použití jehel v rámci tzv. intramuskulární stimulace je ale postaven na odlišných teoretických základech než Trigger Point Dry Needling užívaný v léčbě  myofasciálních syndromů.



Trigger Point Dry Needling


suchá jehla Začátkem 90 let minulého století se objevují první práce a randomizované studie srovnávající léčebný efekt Dry Needlingu s jinými technikami ( injekce s lidocainem ) v terapii myofacsiálních syndromů spojených se svalovými spoušťovými body. Jde na rozdíl od Chan Gunna o postupy přímo ovlivňující svalové spoušťové body a přenesené bolesti. Teoreticky vychází především z prací Janet Travell a D.G.Simonse.  Frekventně publikujícími autory jsou především Jan Dommerholt nebo César Fernandez de las Penas. V průběhu dalších dekád zažívá technika Trigger Point Dry Needling výrazný rozmach a je předmětem řady klinických studií a odborných prací. Vlastní technika je pak hojně rozšířena zejména v anglicky mluvících  zemích, Indii.   V Evropě je tento léčebný postup používán především ve Švýcarsku , Itálii a Španělsku.  V ČR zůstal boom kolem suché jehly zcela nepovšimnut a technika a její principy jsou většině lékařů zcela neznámé.






Technika


Vlastní ošetření následuje po důkladném vyšetření, zhodnocení ostatních nálezů a odběru anamnézy ( historie problémů). Zvláštní význam má pak palpace ( pohmatové vyšetření). Ano , i ve 21 století jsou lékaři při diagnostice svalových změn odkázání především na jeden ze základních lidských smyslů – hmat . Na druhou stranu, sebelepší diagnostická metoda nedokáže nahradit geniální syntézu lidských smyslů, kterou už moderní medicína až na výjimky zapoměla používat. Avšak právě závislost na subjektivním faktoru jakým je hmat je často důvodem k despektu a zpochybňování ze strany ostatních lékařů.  Pacienta zbaveného bolesti však akademické třenice lékařské obce zajímají pramálo.


MUDr. Tomáš VilhelmDo lékařem vyhmataného spoušťového bodu se zavádí tenká , pružná jehlička o průměru do 0.3 mm a délce odvislé od ošetřované oblasti. V praxi jde jehličky o délce od 1 cm ( pro povrchové body) až po 8 cm jehly pro body uložené v hlubokých svalových vláknech. Jehly jsou opatřeny zaváděcí trubičkou, která usnadňuje přesnost cílení.  Průnik kůží je zcela nebolestivý. Lékař postupně prochází jehličkou podkožím, svalovým obalem za stálé kontroly  pozice jehly . Jehla slouží i jako šestý prst. Lékař vnímá odpor jednotlivých tkání zprostředkovaný jehlou ( jehlová palpace).  Po dosažení spoušťového bodu  obvykle následuje rychlý intenzivní  záškub skupiny  postižených svalových vláken. Mluvíme o lokální záškubové odpovědi ( local twitch response – LTR). To může být spojeno s tupou bolestí, která v ideálním případě kopíruje pacientovu typickou bolest.  LTR je zpětnou vazbou efektivity terapie.  Po vyvolání LTR  je pak jehla zaváděna pod měnícím se úhlem do okolí bodu  s cílem vyvolat opakované záškuby . Po odeznění záškubů nebo snížení jejich frekvence je pak jehla ponechána v klidu ve svalovém vláknu ( můj postup ) nebo je vytažena a sval po několik vtěřin stlačen pro zamezení krvácení.





www.suchajehla.cz

Porovnání velikosti




V rámci jednoho ošetření obvykle ošetřuji více spoušťových bodů . Rozsah ošetření vždy závisí na konkrétních obtížích  pacienta, ošetřované oblasti a stejně tak na toleranci terapie. V závislosti na lokalizaci a charakteru spoušťových bodů je použita technika popsaná v předchozích odstavcích, označovaná také jako DDN – Deep Dry Needling  s ošetřením spoušťových bodů ve svalové tkáni. Zde se obvykle postupuje směrem od centrálně uložených bodů do periferie.


Při ošetření lokalit , kde nelze provést techniku hlubokou z důvodů špatné přístupnosti nebo blízkosti nervově cévních struktur a vnitřních orgánjů, je obvykle voleno povrchové zavedené jehly pod kůži nad oblast se spoušťovým bodem označované jako SDN – Superficial Dry Needling. Tato technika nevede k lokální záškubové reakci a má více modifikací včetně protilehlého umístění  vícero jehel.  Objevují se také nové modifikace techniky, z nichž stojí za povšimnutí FSDN – Fu’s Subcutaneous Needling s použitím speciálního podkožní kanyly ponechané  v místě  i po několik hodin.

Princip techniky


Funkční jehlová stimulace  zahrnuje ošetření všech struktur nervově zásobených například z jednoho či dvou sousedních nervových kořenů. Nervové kořeny jsou základní nervové kmeny , které vystupují  z míchy resp.  páteře vždy v páru pro stranu pravou resp. levou . Dále se pak větví  v drobnější nervové  větve, které se pak přepojují navzájem a tvoří  jednotlivé priferní nervy zásobující svaly, kosti, šlachy, kůži a orgány. Současně vedou informace  z těchto struktur  směrem  k mozku .Na obrázku níže jsou zobrazeny barevně jendotlivé oblasti kůže a svalů  zásobené z určitého nervového kořene. Každá barva znázorňuje oblast  zásobenou  jedním kořenem,




dry needling
Suchá jehla

Jde o techniku zcela odlišnou   od terapie spoušťových bodů . Principem   je v podstatě vyvolání nové intenzivní informace z bolestí postižené oblasti , která je pak  nervstvem přenášena  do mozku , kde po komplexní analýze vyvolá reflexní odpověď nervového systému. Ta se pak  na periferii projeví  zvýšením prokrvení , zánětlivou reakcí a analgetickým  efektem .


Některé struktury  ošetřujeme  pod ultrazvukovou kontrolou


Jehlová svalová elektrická stimulace


Jehlová svalová elektrická stimulace ( NEIMS – Needle electrical intramuscular stimulation) je  mladá léčebná technika úzce spojená s metodou dry needlingu. Její podstatou je stimulace jehliček zavedených do postižených svalových vláken elektrickým proudem. Metoda má mnoho modifikací a liší se také doporučované parametry proudů.  Shoda je na tom, že jde o proudy s nízkou frekvencí impulzů mezi 2-10 Hz . Tvar impulzů je obvykle pravoúhlý a jde o proud asymetrický a bifázický. Obecně jde o proudy dnes používané při metodě T.E.N.S. Protože slovní popis proudů může být poněkud odtažitý, lze získat představu o proudové křivce z   níže uvedeného obrázku.


suchá jehla

Pro jehlovou elektrostimulaci používáme speciální přístroje schopné produkovat právě takové proudy. Přístroje umožňují plynulé nastavení hodnot frekvence proudu a intenzity podle tolerance pacienta a zejména klinické odezvy. Tou je při jehlové elektorstimulaci elektricky vyvolaná záškubová reakce postižených svalových snopců . Jde tedy o svalové stahy , které se opakují 2-10 x za vtěřinu podle zvolené frakvence stimulace. Jehlová svalová  elektrostimulace následuje po ošetření svalu technikou  Dry Needling.  Kromě jehličky použité pro ošetření spoušťového bodu je do postiženého svalového svazku zavedena další jehlička jako druhé elektroda. Poté je plynule zvyšována intenzita proudu až do okamžiku , kdy se objeví svalové záškuby. Vlastní stimulace pak probíhá v řádu minut.  Během stimulace je pak měněna frekvence v rozsahu 2-10Hz, což se samozřejmě projeví v rychlosti viditelných záškubů. Ošetření je vnímáno pacienty jako nebolestivé.








 






Video – Jehlová elektrická svalová stimulace musculus biceps femoris ( dvojhlavého svalu stehenního) u 25 letého fotbalisty s bolestmi zadního stehna.





Jehlová stimulace

Jehlová elektrická stimulace



 


  • Techniku smí v České republice provádět pouze lékaři. Fyzioterapeuti nejsou podle platné legislativy oprávněni techniku používat.

  • Nejde o tradiční čínskou medicínu ani čínskou akupunkturu.

  • Nejde o techniku hrazenou ze zdravotního pojištění.

  • Technika je časově náročná. Především  na předchozí  vyšetření a zhodnocení funkčních vztahů.

  • Nelze ji provádět během 2o minutových  sezení. Pak je její efektivita  rovna pouze náhodě.

  • Jde o terapii miniinvazivní s minimálním rizikem poranění cév nebo jiných struktur ( viz bod 1 a 4)

  • Nejde o léčbu následků , nýbrž příčin bolesti.

  • Jde o nefarmakologický postup ( bez použití léků).

  • Fyzioterapie a spolupráce fyzioterapeuta je nedílnou součástí léčby myofasciálních syndromů

Druhy vyšetření

Vstupní vyšetření

Jde o vůbec první návštěvu  v ordinaci spojenou se založením dokumentace, rozborem obecného zdravotního stavu  pacienta, zhodnocením aktuální dostupné dokumentace a  rovněž  dokumentace obrazové (CT, MRI).

 

!!! Objednávají noví pacienti !!!

 

Délka: 90 minut

Zahrnuje:

  • terapii funkční jehlovou stimulací  v trvání cca 60 minut.
  • vystavení zprávy v papírové nebo PDF formě

Kontrola

Jde o další návštěvu s odstupem maximálně do 6. měsíců po posledním vyšetření. Jde o zhodnocení předchozí terapie, výsledků nových vyšetření  nebo obrazové dokumentace a zejména pak o další terapii.

 

!!! Objednávají již zaregistrovaní pacienti !!!

 

Délka: 60 minut

Zahrnuje:

  • terapii funkční jehlovou stimulací v trvání cca 45 minut
  • vystavení zprávy v papírové nebo PDF formě

Cena: 1500 Kč / 58 €

Cena: 800 Kč / 31 €

Cílené vyšetření

Jde o návštěvu s odstupem delším než 6 měsíců od posledního vyšetření. Zpravidla jde o registrované pacienty se zcela novými obtížemi nebo vzplanutím starých potíží.

 

!!! Objednávají již zaregistrovaní pacienti !!!

 

Délka: 75 minut

 

Zahrnuje:

  • terapii funkční jehlovou stimulací v trvání cca 50 minut
  • vystavení zprávy v papírové nebo PDF formě

Konzultační pohovor

Konzultace je obvykle rozhovorem na téma zdravotních problémů pacienta nebo jeho rodinných  příslušníků s náhledem do dostupné zdravotní a obrazové dokumentace. Nezahrnuje žádné podrobné vyšetření ani vystavení lékařské zprávy. Zpravidla jde o posouzení vhodnosti  terapie nebo strategie fyzioterapie a další doporučení. Pokud  dojde na základě konzultace  k objednání  na vstupní vyšetření  bude konzultace zdarma.

 

!!! Objednávají zaregistrovaní i noví pacienti !!!

 

Délka: 30 minut

 

Nezahrnuje terapii ani vystavení zprávy

Cena: 1000 Kč / 39 €

Cena: 350 Kč / 13 €

Online konzultace

Telefonická konzultace formou videohovoru přes Skype, Messenger nebo Whatsapp. Případně formou standardního telefonického rozhovoru.

Cena: 200 Kč / 8 €

Ceny platné do 31.12.2018

vstupní vyšetření1300 kč
kontrola750 kč
cílené850 kč
konzultace350 kč
online konzultace200 kč
Translate »